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ベースアップ評価料に係る届出様式について（令和7年1月10日事務連絡）
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項目
ベースアップ評価料 -
問
令和７年１月以降に「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添２の様式95及び「賃金改善計画書」を用いて、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の届出を行った医療機関が、その翌月以降に外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）、歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）又は入院ベースアップ評価料の届出を新たに行う場合はどのような書類が必要となるのか。 -
答
問２に記載されている書類が必要となる。訪問看護ステーションについても、同様である。
ただし、令和７年２月より前に外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定を開始している医療機関又は訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定を開始している訪問看護ステーションは、
「ベースアップ評価料に係る届出様式の改定について」（令和６年９月11日事務連絡）別添２の問３のとおりである。
なお、修正した「賃金改善計画書」の提出は必須ではないが、再度地方厚生（支）局長に提出しても差し支えない。
（参考）令和６年９月11日事務連絡別添２の問３
問３ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）、歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）を届け出ている医療機関又は訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）を届け出ている訪問看護ステーションが、その翌月以降に外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）、歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）、入院ベースアップ評価料又は訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の届出を新たに行う場合は、どのような届出が必要か。
答 それぞれ以下のとおり。
○ 保険医療機関（医科）については、「特掲診療料の施設基準等に係る届出書」及び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）に係る届出書添付書類」又は「入院ベースアップ評価料に係る届出書添付書類」の届出が必要
○ 保険医療機関（歯科）については、「特掲診療料の施設基準等に係る届出書」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）に係る届出書添付書類」又は「入院ベースアップ評価料に係る届出書添付書類」の届出が必要
○ 訪問看護ステーションについては、「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出添付書類」の届出が必要 -
通知年月日
令和7年1月10日 -
点数表
共通（すべて） -
質問番号
4 -
診療報酬区分
その他 -
区分番号
－ -
発信元
保険局医療課 -
出典
ベースアップ評価料に係る届出様式について（令和7年1月10日事務連絡） -
備考
問2：外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）と同時に外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）、歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）又は入院ベースアップ評価料の届出を新たに行う場合、本事務連絡の別添２を用いて、届出を行うことは可能か。
【答】不可。この場合には「ベースアップ評価料に係る届出様式の改定について」（令和６年９月11日事務連絡）別添１に定める以下の書類の提出が必要。
○ 「特掲診療料の施設基準等に係る届出書」
○ 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）に係る届出書添付書類」又は「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）に係る届出書添付書類」（様式95）
○ 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）に係る届出書添付書類」「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）に係る届出書添付書類」（様式96）又は「入院ベースアップ評価料に係る届出書添付書類」（様式97）
○ 「賃金改善計画書」
また、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）と同時に訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を届け出る場合には、本事務連絡の別添１に定める以下の書類の提出が必要。
○ 「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出添付書類」（別紙様式11）
○ 「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出添付書類」（別紙様式11）
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